Cómo presentar una apelación
¿Qué es una apelación?
Una apelación es cuando nos pide que revisemos una decisión que tomamos sobre una autorización.
Podemos decidir denegar, limitar, reducir o terminar una autorización para un servicio. Esto se conoce como una "Determinación adversa de beneficios". Una apelación nos dice que usted quiere que volvamos a revisar la información para asegurar que tomamos la decisión correcta.
Usted tiene derecho a presentar apelaciones. No lo(a) trataremos de manera distinta porque presente una apelación.
Si necesita ayuda para presentar su apelación llame a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192 (TTY 711). Tenemos gente quienes le pueden ayudar de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro.
Un miembro puede presentar su propia apelación, o puede designar a otra persona para que la presente. Si alguien más va a completar una apelación por usted, debemos tener su permiso por escrito. Nadie puede hablar por usted sin su permiso. Para hacer que alguien más sea su representante para apelaciones, complete el Formulario para representante personal para apelaciones.
Los formularios se deben enviar por fax a Nebraska Total Care al 1-844-655-0567.
Si hay una Determinación adversa de beneficios le enviaremos una carta. La carta explicará lo que decidimos y por qué tomamos esa decisión. Tendrá información sobre sus derechos de apelación.
Habrá una fecha en la carta de determinación adversa de beneficios. Si quiere presentar una apelación, tiene que hacerlo dentro de un plazo de 60 días desde esa fecha. Solo hay un nivel de apelación.
Para presentar una apelación puede llamar a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192 (TTY 711).
Hay un formulario al final de este manual para presentar una apelación. No es necesario que lo use. Pero puede ayudarle a saber qué información necesitamos.
Las apelaciones para servicios de salud física y farmacia se deben enviar a:
Nebraska Total Care
ATTN: Appeals
2525 N 117th Ave, Suite 100
Omaha, NE 68164
Puede enviar la apelación por fax al 1-844-655-0567.
Las apelaciones para servicios de salud mental o abuso de sustancias se deben enviar a:
Nebraska Total Care
ATTN: BH Appeals
PO Box 10378
Van Nuys, CA 91410-0378
Puede enviar la apelación por fax al 1-866-714-7991.
Tenemos un Formulario de apelación que puede usar para presentar apelaciones. No tiene que usar el formulario, pero le puede ayudar a saber qué información necesitamos. Puede descargarlo y escribirlo antes de imprimirlo. O bien, puede imprimir el formulario y luego escribir la información.
Tomaremos una decisión en un plazo de 30 días. Le enviaremos otra carta con nuestra decisión.
Si su condición médica es urgente, podemos tomar una decisión sobre su apelación mucho más rápido. Puede que necesite una decisión rápida si el no recibir el tratamiento causará:
- Riesgo de problemas de salud graves o muerte
- Problemas graves con el corazón, pulmones u otras partes del cuerpo
- Que usted vaya a un hospital
Su médico debe estar de acuerdo con que usted tiene una necesidad urgente.
Si cree que necesita una decisión rápida para una apelación, llame a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192 (TTY 711). Pregunte por el departamento de apelaciones. Nuestro Director Médico tomará una decisión y le informaremos dentro de un plazo de 72 horas.
Usted puede estar en desacuerdo con una decisión sobre la apelación. Si eso ocurre puede solicitar una Audiencia estatal imparcial. Esta es una apelación que va al DHHS de Nebraska en lugar de a Nebraska Total Care. En una Audiencia estatal imparcial, el DHHS de Nebraska tomará la decisión final.
Debe completar el proceso de apelaciones de Nebraska Total Care antes de que pueda solicitar una Audiencia estatal imparcial. Después de que terminemos su apelación, le enviaremos una carta. Usted tiene 120 días desde la fecha de la carta para pedir una Audiencia estatal imparcial.
La solicitud para una Audiencia estatal imparcial tiene que ser por escrito.
Usted puede usar el Formulario de apelaciones del DHHS de Nebraska para solicitar una Audiencia estatal imparcial.
Envíe por correo su solicitud a:
MLTC Appeal Coordinator
P.O. Box 94967
Lincoln, NE 68509-4967
Para más información sobre el proceso de Audiencia estatal imparcial, comuníquese con el DHHS de Nebraska.