Manuales y formularios para miembros
Nebraska Total Care proporciona a los miembros nuestro manual para miembros y una variedad de otros formularios. Nuestro manual para miembros brinda detalles sobre las ofertas de servicios de Nebraska Total Care y Heritage Health. El manual para miembros de Nebraska Total Care tiene información sobre beneficios, derechos y responsabilidades, satisfacción de los miembros y proveedores de atención primaria. Su Manual para Miembros incluye:
- Información sobre sus beneficios
- Sus derechos y responsabilidades
- Satisfacción de los miembros
- Cómo elegir su Proveedor de atención primaria (PCP)
- Cuándo usar atención urgente en lugar de la sala de emergencia
Dese tiempo para revisar su manual. Téngalo a la mano en caso que lo necesite. Usted tiene la opción de recibir este manual al menos una vez al año. Puede obtenerlo en formato electrónico o en papel. Siempre lo puede ver aquí, en nuestro sitio web.
Manual para Miembros de Nebraska Total Care 2023 (PDF) (actualizado el 1 de enero de 2023)
Manual para Miembros de Nebraska Total Care 2024 (PDF) (Efectiva el 1 de enero de 2024)
Reclamos y apelaciones
Este formulario se puede usar para presentar una queja o apelación. Información sobre dónde enviarlo está en el formulario. Puede encontrar más información sobre estos procesos en nuestra página de quejas y apelaciones.
- Formulario de queja (PDF)
- Formulario de apelación (PDF)
- Formulario de apelación del DHHS de Nebraska (PDF) (solicitud de Audiencia estatal imparcial)
Este formulario se utiliza si usted ha usado sus derechos de apelación y quiere una revisión adicional por el estado. Puede encontrar más información sobre este proceso en nuestra página Cómo presentar una apelación. - Formulario de desinación de representante autorizado (PDF)
Este formulario da su autorización para que alguien más actúe en su nombre en una apelación o queja. Puede encontrar más información sobre estos procesos en nuestra página de quejas y apelaciones.
Formas de HIPAA
- Formulario de Autorización de HIPAA para Divulgar Información de Salud (PDF)
Si llena este formulario permitirá que Nebraska Total Care divulgue su información de salud a la persona o grupo que usted identifique. - Formulario de HIPAA para Revocación de Autorización para Divulgar Información de Salud (PDF)
Use este formulario para cancelar su Autorización para Divulgar Información de Salud.
Otras Formas
- Evaluación de Riesgos para la Salud (en portal). Ayude a Nebraska Total Care a brindarle servicios y asistencia adicionales que pueda necesitar. Puede completar el formulario en el Portal para Miembros. ¿Sería más fácil hacer su evaluación de riesgos de salud por teléfono? Puede llamar a Servicios para los Miembros.
- Formulario de identificación de personas sin hogar (PDF) - Si no tiene hogar o corre el riesgo de quedarse sin hogar, puede enviar este formulario para solicitar asistencia y su plan de Heritage Health se pondrá en contacto con usted. La asistencia podría incluir ponerle en contacto con servicios de vivienda, alimentación, transporte y otros servicios disponibles para usted.
- Formulario de auto-identificación médicamente complejo (PDF) - Si tiene uno o más problemas médicos que afectan negativamente a su salud, puede presentar este formulario para recibir asistencia. Su plan de Heritage Health se pondrá en contacto con usted para proporcionarle ayuda adicional para sus problemas de salud y otras necesidades.
- Aviso de embarazo NOP (PDF) - Este formulario nos ayudará a darle información y apoyo adicional que necesita durante y después del embarazo. Puede completar el formulario en el Portal para miembros o lo puede enviar por correo a:
Medical Management Notifications
PO Box 2010
Farmington, MO 63640-9706
- Formulario para cambio de proveedor de atención primaria (PDF) - Este formulario nos dice que usted quiere cambiar de Proveedor de atención primaria. Puede cambiar de Proveedor de atención primaria en el Portal para miembros o enviar este formulario a:
Nebraska Total Care
2525 N 117th Ave, Suite 100
Omaha, NE 68164
Nebraska Total Care puede ayudar
Si necesita ayuda para entender su Manual para Miembros o completar estos formularios, llame a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192 (TTY 711). Si necesita nuestros materiales escritos traducidos a un idioma que no es el inglés, llame a Servicios para los Miembros. Además, podemos proporcionar algunas cosas en otros formatos como Braille, DC o letra grande.
Se puede usar un lector de pantalla para traducir información visual verbalmente. NVDA es un lector de pantalla gratuito para ciegos y discapacitados visuales. El lector de pantalla NVDA se puede descargar de forma gratuita por cualquier persona. Obtenga la guía de usuario de NDVA.