Formularios y Manuales para miembros
Nebraska Total Care proporciona a los miembros nuestro manual para miembros y una variedad de otros formularios. Nuestro manual para miembros brinda detalles sobre las ofertas de servicios de Nebraska Total Care y Heritage Health. El manual para miembros de Nebraska Total Care incluye:
- Información sobre sus beneficios
- Sus derechos y responsabilidades
- Satisfacción de los miembros
- Cómo elegir su Proveedor de atención primaria (PCP)
- Cuándo usar atención urgente en lugar de la sala de emergencia
Dese tiempo para revisar su manual. Téngalo a la mano en caso que lo necesite. Usted tiene la opción de recibir este manual al menos una vez al año. Puede obtenerlo en formato electrónico o en papel. Siempre lo puede ver aquí, en nuestro sitio web.
Manual para Miembros de Nebraska Total Care 2024 (PDF) (Efectiva el 1 de abril de 2024)
Reclamos y apelaciones
Este formulario se puede usar para presentar una queja o apelación. Información sobre dónde enviarlo está en el formulario. Puede encontrar más información sobre estos procesos en nuestra página de quejas y apelaciones.
- Formulario de queja (PDF)
- Formulario de apelación (PDF)
- Formulario de apelación del DHHS de Nebraska (PDF) (solicitud de Audiencia estatal imparcial)
Este formulario se utiliza si usted ha usado sus derechos de apelación y quiere una revisión adicional por el estado. Puede encontrar más información sobre este proceso en nuestra página Cómo presentar una apelación. - Formulario de desinación de representante autorizado (PDF)
Este formulario da su autorización para que alguien más actúe en su nombre en una apelación o queja. Puede encontrar más información sobre estos procesos en nuestra página de quejas y apelaciones.
Formas de HIPAA
- Formulario de Autorización de HIPAA para Divulgar Información de Salud (PDF)
Si llena este formulario permitirá que Nebraska Total Care divulgue su información de salud a la persona o grupo que usted identifique. - Formulario de HIPAA para Revocación de Autorización para Divulgar Información de Salud (PDF)
Use este formulario para cancelar su Autorización para Divulgar Información de Salud.
Otras Formas
- Evaluación de Riesgos para la Salud (en portal). Ayude a Nebraska Total Care a brindarle servicios y asistencia adicionales que pueda necesitar. Puede completar el formulario en el Portal para Miembros. ¿Sería más fácil hacer su evaluación de riesgos de salud por teléfono? Puede llamar a Servicios para los Miembros.
- Formulario de identificación de personas sin hogar (PDF) - Si no tiene hogar o corre el riesgo de quedarse sin hogar, puede enviar este formulario para solicitar asistencia y su plan de Heritage Health se pondrá en contacto con usted. La asistencia podría incluir ponerle en contacto con servicios de vivienda, alimentación, transporte y otros servicios disponibles para usted.
- Formulario de auto-identificación médicamente complejo (PDF) - Si tiene uno o más problemas médicos que afectan negativamente a su salud, puede presentar este formulario para recibir asistencia. Su plan de Heritage Health se pondrá en contacto con usted para proporcionarle ayuda adicional para sus problemas de salud y otras necesidades.
- Aviso de embarazo NOP (PDF) - Este formulario nos ayudará a darle información y apoyo adicional que necesita durante y después del embarazo. Puede completar el formulario en el Portal para miembros o lo puede enviar por correo a:
Medical Management Notifications
PO Box 2010
Farmington, MO 63640-9706
- Formulario para cambio de proveedor de atención primaria (PDF) - Este formulario nos dice que usted quiere cambiar de Proveedor de atención primaria. Puede cambiar de Proveedor de atención primaria en el Portal para miembros o enviar este formulario a:
Nebraska Total Care
2525 N 117th Ave, Suite 100
Omaha, NE 68164
Nebraska Total Care puede ayudar
Si es miembro de Nebraska Total Care, podemos enviarle copias impresas de todo lo que necesite en un plazo de 5 días. Llame a Servicios para Miembros.
Si necesita ayuda para entender su Manual para Miembros o completar estos formularios, llame a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192 (TTY 711). Si necesita nuestros materiales escritos traducidos a un idioma que no es el inglés, llame a Servicios para los Miembros. Además, podemos proporcionar algunas cosas en otros formatos como Braille, DC o letra grande.
Se puede usar un lector de pantalla para traducir información visual verbalmente. NVDA es un lector de pantalla gratuito para ciegos y discapacitados visuales. El lector de pantalla NVDA se puede descargar de forma gratuita por cualquier persona. Obtenga la guía de usuario de NDVA.