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Manuales y formularios para miembros

Este manual le dice cómo funciona Nebraska Total Care y los servicios que ofrecemos. Su Manual para Miembros incluye:

  • Información sobre sus beneficios
  • Sus derechos y responsabilidades
  • Satisfacción de los miembros
  • Cómo elegir su Proveedor de atención primaria (PCP)
  • Cuándo usar atención urgente en lugar de la sala de emergencia

Dese tiempo para revisar su manual. Téngalo a la mano en caso que lo necesite. Usted tiene la opción de recibir este manual al menos una vez al año. Puede obtenerlo en formato electrónico o en papel. Siempre lo puede ver aquí, en nuestro sitio web. 

Manual para Miembros de Nebraska Total Care (PDF)

Se puede usar un lector de pantalla para traducir información visual verbalmente. NVDA es un lector de pantalla gratuito para ciegos y discapacitados visuales. El lector de pantalla NVDA se puede descargar de forma gratuita por cualquier persona. Obtenga la guía de usuario de NDVA.

Formulario de queja - escrito a mano (PDF)
Formulario de queja - tipeado (PDF)
Formulario de apelación - escrito a mano (PDF)
Formulario de apelación - tipeado (PDF)
Este formulario se puede usar para presentar una queja o apelación. Información sobre dónde enviarlo está en el formulario. Más información sobre estos procesos se puede encontrar aquí.

Formulario para información de salud (PDF)
Este formulario nos ayudará a determinar si hay información o servicios adicionales que necesita. Puede completar el formulario en el Portal para miembros o lo puede enviar por correo a:

Medical Management Notifications
PO Box 2010
Farmington, MO  63640-9706

Formulario de Autorización de HIPAA para Divulgar Información de Salud (PDF)
Si llena este formulario permitirá que Nebraska Total Care divulgue su información de salud a la persona o grupo que usted identifique.

Formulario de HIPAA para Revocación de Autorización para Divulgar Información de Salud (PDF)
Use este formulario para cancelar su Autorización para Divulgar Información de Salud. 

Formulario de apelación del DHHS de Nebraska (PDF) (solicitud de Audiencia estatal imparcial)
Este formulario se utiliza si usted ha usado sus derechos de apelación y quiere una revisión adicional por el estado. Más información sobre este proceso se puede encontrar aquí

Aviso de embarazo (PDF)
Este formulario nos ayudará a darle información y apoyo adicional que necesita durante y después del embarazo. Puede completar el formulario en el Portal para miembros o lo puede enviar por correo a:

Medical Management Notifications
PO Box 2010
Farmington, MO  63640-9706

Formulario de desinación de representante autorizado (PDF)
Este formulario da su autorización para que alguien más actúe en su nombre en una apelación o queja. Más información sobre estos procesos se puede encontrar aquí

Formulario para cambio de proveedor de atención primaria (PDF)
Este formulario nos dice que usted quiere cambiar de Proveedor de atención primaria. Puede cambiar de Proveedor de atención primaria en el Portal para miembros o enviar este formulario a: 

Nebraska Total Care
2525 N. 177th Avenue
Omaha, NE 68164

Nebraska Total Care puede ayudar

Si necesita ayuda para entender su Manual para Miembros o completar estos formularios, llame a Servicios para los Miembros. El número telefónico es 1-844-385-2192, TTY: 1-844-307-0342 o Retransmisión 711)