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Visitas de Bienestar

Los exámenes de salud adecuados pueden ayudarlo a vivir más tiempo y de una forma más saludable. En las Visitas de Bienestar, se pueden encontrar problemas antes de que empeoren. Esto le permite obtener la asistencia y el tratamiento que necesita. Además, su médico puede abordar cualquier duda o problema de salud y recomendar especialistas si es necesario.

Las Visitas de Bienestar Ayudan a que se Mantenga Saludable.

Programar una cita con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) es un buen comienzo. Puede encontrar un PCP nuevo a través de su plan de salud si no tiene uno. Algunos exámenes se recomiendan en función de lo siguiente:

  • Edad
  • Sexo
  • Historia clínica personal
  • Historia clínica familiar
  • Elecciones de estilo de vida

Su PCP puede ayudarlo a averiguar si debe hacerse alguna prueba o darse alguna vacuna.

Conozca sus Antecedentes Familiares.

¿Tiene familiares cercanos con ciertas condiciones de salud? Es importante que se lo comunique a su médico. Sus antecedentes familiares podrían afectar su salud. Su médico puede controlar el riesgo de afecciones como las siguientes:

  • Enfermedad cardíaca
  • Diabetes
  • Presión arterial alta
  • Accidente Cerebrovascular
  • Cáncer
  • Y más

Tome Decisiones Saludables.

Es posible que su médico le pregunte sobre su historia clínica y su estilo de vida. Tomar decisiones saludables puede ayudar a reducir el riesgo de contraer enfermedades. Estas son algunas opciones que pueden mejorar su salud:

  • Comer alimentos saludables como frutas y verduras
  • Mantenerse activo físicamente
  • Elegir no fumar
  • Ocuparse de cualquier condición de salud actual

Pregúntele a su médico sobre otras medidas que puede tomar para mejorar su salud.

Puede elegir entre cualquier Proveedor de Cuidado Primario en nuestra red de proveedores. Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Su PCP puede ser:

  • Un pediatra
  • Un Médico General de familia
  • Un internista
  • Un obstetra/ginecólogo
  • Un especialista que cumple las funciones de un PCP
  • Enfermero(a) Practicante

Si desea obtener más información sobre un PCP, puede llamar a Servicios para Miembros. Podrán decirle qué idioma habla el proveedor, si está en la red o dónde está ubicado.

Sepa cómo buscar al proveedor de cuidado primario perfecto (PDF).
Puede utilizar nuestra herramienta Búsqueda de Proveedores para buscar a un PCP.

Niños y Adolescentes
Es importante que reciba el cuidado adecuado para su edad y sus necesidades de salud. Cuando los niños son pequeños, ven a un médico que sabe todo sobre la salud de los niños. Ese doctor se llama pediatra. Pero, cuando crecen, sus necesidades de salud cambian. Entonces es el momento de cambiar a un médico que sepa sobre la salud de los adultos. Su médico puede ayudarlos a usted y a su hijo a hacer este cambio. Podemos ayudarlo con este cambio.

Inicie la búsqueda de su médico, dentista, especialista, hospital, clínica o farmacia en nuestra red de Medicaid. Haga clic en el botón de búsqueda que aparece a continuación.

Inicie la búsqueda de proveedores de Medicaid

Consulte a su Proveedor de Cuidado Primario todos los años para un control anual de bienestar. Ayuda a prevenir problemas de salud. El control de bienestar le da a su PCP la oportunidad de encontrar problemas de salud a tiempo, cuando son más fáciles de tratar. Estas visitas ayudarán a que usted y su PCP se conozcan mejor.

Llame a la oficina de su PCP para programar las citas. Puede realizar una cantidad de consultas ilimitadas con su PCP. Esto no le representará ningún costo. Solicite una cita cuando la necesite.

Si necesita cambiar o cancelar su cita, avísele a su médico tan pronto como pueda. Es mejor llamar, al menos, 24 horas antes de la cita. No falte a las citas. Si necesita cambiarla, llame al consultorio del médico tan pronto como pueda. Pueden programar una nueva cita para usted.

SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS

Los servicios cubiertos que reciba deben ser médicamente necesarios. Significa que queremos que reciba la atención que es más probable que funcione para usted. Debe ser:

  • La atención adecuada
  • El lugar adecuado
  • El momento adecuado

Tenemos pautas para asegurarnos de que reciba la atención médicamente necesaria. Estos son los criterios que seguimos para todos los proveedores y miembros. Las directrices están en nuestro sitio web. Las decisiones que tomemos sobre su atención médica seguirán esas pautas.

Nebraska Total Care no recompensa a los proveedores ni a nuestro personal por negar cobertura o servicios.

RED DE PROVEEDORES

Nebraska Total Care funciona con un gran grupo de proveedores. Se denomina nuestra red de proveedores. Hacemos todo lo posible para asegurarnos de que los proveedores que los miembros necesitan formen parte de nuestra red.

Queremos proveedores en nuestra red que ofrezcan buenos servicios. Los proveedores pasan por un proceso de selección para formar parte de la red. Una vez aprobados, firman un contrato con Nebraska Total Care. Aceptan cumplir ciertos requisitos.

Hay una lista de proveedores que forman parte de nuestra red. Esta lista se llama Directorio de Proveedores. Puede buscar proveedores en nuestro sitio web. Utilice la herramienta Find a Provider (Buscar un proveedor).

En el directorio, encontrará información sobre el proveedor. Se ofrece la siguiente información del proveedor:

  • Nombre, dirección y número de teléfono
  • Horario de atención
  • Accesibilidad a personas con discapacidades
  • Especialidades
  • Idiomas hablados
  • Sexo
  • Certificación de la junta
  • Aceptación de nuevos pacientes
  • Edades que atiende
  • Formación cultural
  • Afiliaciones a grupos médicos
  • Afiliaciones a hospitales

Puede llamar a Servicios para Miembros si desea ayuda para buscar una proveedor. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711). Pueden darle información por teléfono. Pueden enviarle por correo una lista de los proveedores. Servicios para Miembros puede informarle sobre la facultad de medicina y la residencia de un proveedor.

Mayormente los proveedores tienen que estar en nuestra red para que les paguemos. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, llame a Servicios para Miembros. Comprobaremos si hay un proveedor de la red que pueda tratar su condición médica. Si no es así, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red. Es necesario tener autorización previa para los servicios de proveedores fuera de la red. Incluye los Centros de Salud Habilitados Federalmente y los Centros de Salud Rural.

Los servicios de emergencia fuera de la red no necesitan la aprobación de Nebraska Total Care. Llámenos tan pronto como pueda si tiene una emergencia y consulte a un proveedor fuera de la red. Tendremos que ayudarlo para que pueda recibir el pago.

IMPORTANTE: Es posible que tenga que pagar los servicios fuera de la red si no obtiene autorización previa. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711).

INCENTIVOS PARA PROVEEDORES

Un plan de incentivos para proveedores recompensa a los médicos por brindar una buena atención. Los planes se basan en las normas nacionales de atención. Su propósito es ayudar a los proveedores a brindar la atención adecuada en el momento adecuado. Nebraska Total Care no puede recompensar a los proveedores por rechazar, limitar o reducir la atención médicamente necesaria.

Tiene derecho a saber si tenemos un plan con su proveedor que podría afectarle. Si quiere obtener esta información, llame a Servicios para Miembros. El número es 1-844-385-2192 (TTY 711).

BUSCAR NUEVOS TRATAMIENTOS PARA MEJORAR SU ATENCIÓN

Nebraska Total Care tiene muchos médicos que trabajan para asegurarse de que reciba la mejor atención. Revisan los nuevos tratamientos para las enfermedades. Leen los estudios de otros médicos y grupos científicos. Quieren asegurarse de que cubrimos los tratamientos que están ayudando a las personas. Cuando Nebraska Medicaid descubre nuevos tratamientos, se lo informamos a los proveedores de Nebraska Total Care. Les permite darle el mejor tratamiento y el más actual.

AUTORIZACIÓN PREVIA PARA SERVICIOS

Algunos servicios cubiertos necesitan autorización previa de Nebraska Total Care. Significa que el proveedor tiene que recibir autorización para el servicio antes de tratarlo. El tratamiento adecuado es diferente para cada persona. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba atención para ayudarlo a estar bien. Llame primero al consultorio de su médico cuando necesite atención médica. Lo ayudarán a obtener la autorización. Nos dirán por qué necesita ese tratamiento. Explicarán cómo creen que lo ayudará.

En una autorización previa, se decide si un servicio se debe cubrir. Nebraska Total Care considerará lo siguiente:

  • Necesidad médica: si el servicio es necesario
  • Adecuación clínica: si es probable que el servicio sea útil

A veces, los proveedores hablan con nosotros por teléfono. A veces, envían la información por escrito. Comprobaremos si el servicio está cubierto. Entonces nos aseguraremos de que sea médicamente necesario.

A veces, los miembros reciben estos servicios pero necesitan seguir recibiendo tratamiento. Su proveedor le pedirá otra autorización para continuar con la atención.

Tomaremos la decisión tan pronto como podamos con base en su condición médica. Normalmente decidimos en un plazo de 14 días. Si el servicio es urgente, tomaremos la decisión en un plazo de tres días. Le informaremos a su proveedor si se aprueba o no el servicio. Puede comprobar si los servicios se aprobaron en el Portal para Miembros. Hay información en la sección Portal Seguro para Miembros del manual.

Si usted o su proveedor creen que tomamos la decisión equivocada, puede solicitar una segunda revisión. Esto se denomina una apelación. Hay información más detallada sobre las apelaciones en la sección de Satisfacción de los Miembros del manual.

En el caso de la sala de emergencias (ER) y los servicios posteriores a la estabilización, NUNCA es necesaria una autorización previa. Si tiene una emergencia médica, busque ayuda de inmediato.

Su proveedor puede decirle si un servicio necesita autorización previa. Asimismo, puede llamar a Servicios para Miembros y preguntarnos. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711). Si hay cambios importantes en el proceso de autorización previa, se lo comunicaremos. Le informaremos a nuestros miembros y proveedores de inmediato.

AUTORIZACIÓN PREVIA PARA MEDICAMENTOS

En el caso de algunos medicamentos, es necesaria una autorización previa de Nebraska Total Care. Si necesita esos medicamentos, su médico nos pedirá autorización. Nos brindará información sobre su salud. Entonces, Nebraska Total Care decidirá si podemos pagar el medicamento.

Su médico debe solicitar autorización previa en los siguientes casos:

  • Si un medicamento se considera no preferido en la Lista de Medicamentos Preferidos
  • Si se cumplen ciertas condiciones antes de que reciba el medicamento
  • Si el medicamento se inyecta en el consultorio de un médico
  • Si el medicamento se considera un “medicamento especializado”.
  • La lista de medicamentos especializados está en nuestro sitio web.
  • Si está recibiendo más medicamente de lo que generalmente se receta
  • Si hay otros medicamentos que se deben probar primero

Usted puede obtener un suministro de hasta tres días de un medicamente mientras espera una decisión. La decisión se tomará en el plazo de un día hábil. Se le notificará a su médico la decisión.

Si desea más información, puede llamar a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA

Tiene derecho a una segunda opinión de otro médico. Puede recibirla sin costo. Si desea una segunda opinión, dígaselo a su proveedor. Debe consultar a un médico que forme parte de la red. O puede obtener la aprobación previa de Nebraska Total Care para consultar a un proveedor fuera de la red. Nebraska Total Care le pagará al médico fuera de la red si no hay uno disponible dentro de la red. Su proveedor revisará la segunda opinión. Puede usarla como ayuda para decidir el mejor plan de tratamiento.

RECIBIR ATENCIÓN FUERA DEL ESTADO

Solo se cubre la atención médica regular cuando consulta a un proveedor de Nebraska Total Care. Pero podría suceder que se encuentre fuera de Nebraska y necesite atención médica no planificada. En esas situaciones, queremos que obtenga la ayuda que necesita. Nosotros pagaremos por los servicios en los siguientes casos:

  • Está fuera del estado y tiene una emergencia de salud. Vaya a un hospital o sala de emergencias donde se encuentre. Su atención de seguimiento debe ser con un proveedor de la red de Nebraska Total Care. Comuníquese con su médico de Nebraska para que lo remita si necesita ver a un especialista.
  • Está fuera de Nebraska y tiene un problema de salud urgente. Si necesita atención de forma rápida pero no es una emergencia, vaya a una clínica de atención de urgencia. O puede ir al consultorio de un médico donde se encuentre.

Muéstrele al proveedor su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care y su tarjeta de Nebraska Medicaid. Llámenos para informarnos sobre su emergencia dentro de las 48 horas. Los proveedores que no formen parte de nuestra red necesitarán ayuda de inmediato para que puedan recibir el pago. Si no completan las tareas en un plazo de 30 días, es probable que usted sea responsable de pagar el servicio.

Solo los servicios de atención de urgencia y de emergencia médicamente necesarios se cubren fuera de Nebraska.

Se podría decidir que necesita atención especial que no esté disponible en Nebraska. Si Nebraska Total Care aprueba su atención especial, se cubrirá la atención que reciba en el otro estado. Los miembros no cuentan con cobertura para servicios que se reciban fuera de los Estados Unidos.

ATENCIÓN DE URGENCIA FUERA DEL HORARIO LABORAL

La atención de urgencia NO es atención de emergencia. Debe recibir atención de urgencia cuando sufra una lesión o tenga una enfermedad que no sea potencialmente mortal pero necesita ser tratada en un plazo de 48 horas. Utilice la atención de urgencia cuando no pueda esperar una cita con su médico. Vaya a la ER solo si su proveedor se lo indica o si tiene una emergencia potencialmente mortal.

Cuando necesite atención de urgencia, siga estos pasos:

  • Llame a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP). El nombre y el número de teléfono se encuentran en su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care. Figura un número de atención fuera del horario laboral. Su médico puede ayudarlo y darle instrucciones por teléfono.
  • Si no puede comunicarse con su PCP, llame a nuestra Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número es 1-844-385-2192 (TTY 711). Hablará con un enfermero. Tenga la tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care. con usted Le preguntarán su número. El enfermero lo ayudará por teléfono. Si necesita ver a un médico, lo ayudará a buscar atención.
  • Si tiene una enfermedad mental o una crisis de adicción, no espere para obtener ayuda. Llámenos en cualquier momento al 1-844-385-2192 (TTY 711). Toque * para hablar con un profesional con licencia. Puede ayudar con la depresión, el consumo de sustancias y otras necesidades de salud conductual.
  • Si su proveedor le dice que vaya a la sala de emergencias más cercana, vaya de inmediato. Tome su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care y su tarjeta de ID de Nebraska Medicaid.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Nebraska Total Care siempre cubre la atención de emergencia en Estados Unidos. Una emergencia es cuando no recibir atención médica podría poner en riesgo su salud. O la salud de un bebé por nacer. Una emergencia puede incluir un accidente, una lesión o una enfermedad repentina.

Vaya a la sala de emergencias en las siguientes situaciones:

  • Hueso(s) roto(s)
  • Herida(s) con pistola o cuchillo
  • Sangrado que no se detiene
  • Está embarazada y empezó el trabajo de parto o está sangrando
  • Dolor severo en el pecho o ataque cardíaco
  • Sobredosis de drogas
  • Envenenamiento
  • Quemadura(s) grave(s)
  • Shock (suda, se siente sediento o mareado o tiene la piel pálida)
  • Convulsiones
  • Dificultad para respirar
  • De repente no puede ver, moverse o hablar

NO vaya a la sala de emergencias en las siguientes situaciones:

  • Tiene gripe, un resfrío, dolor de garganta o dolor de oído
  • Sufre un esguince o tensión
  • Se corta o raspa y no necesita puntos de sutura
  • Para obtener más medicamentos o para que le vuelvan a surtir una receta
  • Erupción causada por el pañal

Las salas de emergencia son para emergencias. Si puede, llame primero a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP). Si su condición es grave, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. No necesita recibir aprobación.

Si no está seguro de que sea una emergencia, llame al consultorio de su médico. Su médico le dirá qué hacer. Si el consultorio de su médico está cerrado, debe haber un mensaje que le diga cómo obtener ayuda.

También puede llamar a nuestra Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número es 1-844-385-2192 (TTY 711). Toque *

Puede ir a la sala de emergencias de cualquier hospital. Puede ser un hospital que no forme parte de la red de Nebraska Total Care. Muéstrele al proveedor su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care y su tarjeta de ID de Nebraska Medicaid. Los proveedores que no formen parte de nuestra red necesitarán nuestra ayuda de inmediato para que puedan recibir el pago. Si no completan las tareas en un plazo de 30 días, es probable que usted sea responsable de pagar el servicio.

Llame a su PCP y a Nebraska Total Care después de ir a la sala de emergencias. Llame dentro de las 48 horas de su emergencia. Nos ayuda a garantizar que reciba la atención de seguimiento que necesita. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

SERVICIOS FUERA DE LA RED

Los servicios de emergencia fuera de la red no necesitan la aprobación de Nebraska Total Care. Todos los demás servicios de un proveedor fuera de la red necesitan autorización previa. Comprobaremos si hay un proveedor de la red que pueda ayudarlo. Si no es así, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red.

IMPORTANTE: Es posible que tenga que pagar los servicios fuera de la red si no obtiene autorización previa. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

SERVICIOS POSTERIORES A LA ESTABILIZACIÓN

Los servicios posteriores a la estabilización corresponden a la atención que necesita después de una emergencia. Ayudan a que su salud vuelva a la normalidad. Estos servicios son importantes y ayudan a asegurarse de que no tenga otra emergencia. No se requiere autorización previa para los servicios posteriores a la estabilización. No importa si recibe atención de emergencia de un proveedor fuera de la red. Los servicios posteriores a la estabilización seguirán recibiendo cobertura.

TRANSPORTE DE EMERGENCIA

Nebraska Total Care cubre el transporte en ambulancia de emergencia. Lo llevarán al hospital más cercano. El transporte en ambulancia de un centro de atención médica a otro solo se cubre en los siguientes casos:

  • Cuando es médicamente necesario
  • Cuando lo programa y aprueba un proveedor de la red

Si tiene una emergencia y necesita ayuda para llegar a la sala de emergencias, llame al 911.

PROGRAMAR CITAS Y RECIBIR ATENCIÓN

Para recibir varios tipos de atención, puede elegir un proveedor de la red y programar una cita. No necesita la aprobación de Nebraska Total Care ni una derivación de su proveedor para estos servicios:

  • Visitas a un Proveedor de Cuidado Primario (PCP), pediatra o médico de familia
  • Visitas a médicos especialistas (algunos especialistas necesitan una remisión de su PCP)
  • Atención de urgencia
  • Atención obstétrica/ginecológica. Programe una cita tan pronto como crea que está embarazada.
  • Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y por consumo de sustancias)
  • Atención dental de rutina
  • Servicios oftalmológicos de rutina

Podemos ayudarlo a buscar o elegir un proveedor. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro. O puede buscar un proveedor en línea en ProviderSearch.NebraskaTotalCare.com.

Estos servicios siempre se cubren aunque el proveedor no forme parte de nuestra red:

  • Servicios de emergencia
  • Servicios y suministros de planificación familiar
  • Servicios de salud preventiva para la mujer

Además de su PCP, puede consultar a un especialista en salud para mujeres. Nunca necesitará una remisión del médico o autorización previa para estos servicios.

Si se le dificulta trasladarse a una cita, llámenos. Podemos ayudarlo. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Hay más información en la sección Transporte del manual.

SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES

En su Directorio de Proveedores, se enumeran todos los proveedores de la red. Nebraska Total Care cubre a todos estos proveedores. En su Directorio de Proveedores, se incluye información sobre cómo comunicarse con los proveedores. Incluye lo siguiente:

  • Médicos
  • Hospitales
  • Especialistas
  • Clínicas de atención de urgencia
  • Proveedores de salud conductual
  • Dentistas
  • Cualquier otro proveedor que cubramos

Puede utilizar la búsqueda de proveedores en línea para buscar proveedores en ProviderSearch.NebraskaTotalCare.com. En la búsqueda, se le indica qué tipo de proveedor son. También se le indica dónde encontrarlos. Se informa qué idiomas hablan y su género.

Si necesita información impresa del proveedor, podemos enviarla. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Estamos aquí de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro.

Puede recibir el Directorio de Proveedores completo, por lo menos, una vez al año. Podemos enviárselo por correo o por correo electrónico. El Directorio de Proveedores y la Búsqueda de Proveedores están siempre en nuestro sitio web. Lo ayudaremos a buscar proveedores en cualquier momento que los necesite.
Si tiene Medicare, consulte a sus proveedores de Medicare.

ELEGIR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)

Cuando se convierte en un miembro de Nebraska Total Care, debe elegir un Proveedor de Cuidado Primario (PCP). Si no elige uno, se lo asignaremos. Su PCP será su médico principal. Puede ayudarlo a coordinar todas sus necesidades de salud.

Puede elegir cualquier PCP de nuestra red si acepta pacientes nuevos. Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes:

  • Un pediatra
  • Un médico general de familia
  • Un internista
  • Un obstetra/ginecólogo
  • Un enfermero profesional
  • Un especialista que cumple las funciones de un PCP

Es importante que reciba el cuidado adecuado para su edad y sus necesidades de salud. Cuando los niños son pequeños, ven a un médico que sabe todo sobre la salud de los niños. Ese doctor se llama pediatra. Pero, cuando crecen, sus necesidades de salud cambian. Entonces es el momento de cambiar a un médico que sepa sobre la salud de los adultos. Su médico puede ayudarlos a usted y a su hijo a hacer este cambio. Podemos ayudarlo con este cambio.

Si desea obtener más información sobre un PCP, puede llamar a Servicios para Miembros. Podrán decirle qué idioma habla el proveedor, si está en la red o dónde está ubicado. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Si quisiera cambiar su PCP, lo ayudaremos. Existen tres maneras de cambiar su PCP.

  1. Consulte la sección Formularios del manual. Busque el formulario “Solicitud de Cambio de Proveedor de Cuidado Primario”. Complételo y envíelo.
  2. Utilice el portal seguro para miembros. Está en nuestro sitio web, NebraskaTotalCare.com.
  3. Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Después de que nos informe quién es su nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care. Incluirá el nombre y el número de teléfono de su nuevo PCP.

VISITA A SU PCP

Después de elegir a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP), programe una cita con él. Esto les dará a ambos la oportunidad de conocerse. Su PCP puede darle atención médica, consejos e información sobre su salud.

Llame al consultorio de su PCP para programar una cita. Recuerde llevar su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care y su tarjeta de ID de Nebraska Medicaid. Si necesita ayuda para programar una cita con su PCP, llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Importante: Tiene un número ilimitado de visitas a su PCP. Esto no le representará ningún costo.

Solicite una cita cuando se sienta enfermo. También debe hacerse un control de bienestar todos los años.

RESPONSABILIDADES DEL PCP

Su PCP deberá hacer lo siguiente:

  • Asegurarse de que usted reciba todos los servicios médicamente necesarios cuando los necesite
  • Hacer un seguimiento de la atención que recibe de otros proveedores médicos
  • Realizar remisiones a atención especializada cuando sea necesario
  • Proporcionar la atención continua que necesita
  • Mantener su historia clínica actualizada
  • Hacer un seguimiento de toda la atención que recibe
  • Proporcionar servicios de la misma manera a todos sus pacientes
  • Realizarle exámenes físicos regulares según sea necesario
  • Ofrecer consultas de atención preventiva
  • Darle vacunas
  • Ofrecer información de contacto las 24 horas del día, los 7 días de la semana
  • Analizar cuáles son las instrucciones anticipadas y guárdalas en su historia clínica
  • Tratarlo con respeto
  • Defender su salud
  • Ofrecer la misma disponibilidad de citas a todos los pacientes
  • Revisar todos sus medicamentos y dosis en cada visita

Es útil programar un control anual de bienestar con su PCP. Hágalo en los primeros 60 días después de elegirlo. Programe un control todos los años. Lo ayuda a mantenerse saludable. Ayuda a su PCP a detectar problemas de salud de forma temprana, cuando son más fáciles de tratar.

COMUNICACIÓN CON SU PCP

La atención médica funciona mejor cuando los pacientes y los médicos trabajan juntos para tomar decisiones. Usted sabe cómo se siente mejor que nadie. Debe ayudar a decidir qué puede hacerlo sentir mejor.
Sea sincero con su médico. Su PCP necesita conocer su salud y sus síntomas. Si tiene alguna pregunta, hágala. Su médico quiere ayudarlo.

Lamentablemente, a la mayoría de las personas les cuesta entender las palabras utilizadas en la atención médica. Es posible que nunca haya escuchado algunas palabras antes. O palabras que sabe que se están utilizando de una forma diferente. Puede dificultar la toma de decisiones sobre su salud.

Ask Me 3® es una forma de preguntar para ayudarlo a entender lo que le está diciendo su proveedor. Lo ayudará a tomar decisiones sobre la atención médica.

Pregúntele lo siguiente a su proveedor en cada cita.

  1. ¿Cuál es mi principal problema?
  2. ¿Qué debo hacer?
  3. ¿Por qué es importante que haga esto?

No se ponga nervioso cuando le pregunte a su proveedor. Su proveedor quiere que usted entienda su atención médica. Quiere responder a estas preguntas.

Si sigue necesitando ayuda para entender su salud, llame a Servicios para Miembros. Tenemos personas que pueden ayudarlo. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711). Si necesita cambiar o cancelar su cita, avísele a su médico tan pronto como pueda. No falte a las citas. Un médico puede decidir dejar de atenderlo si no se presenta o llega tarde.

Si no puede asistir a una cita, llame, al menos, 24 horas antes. Si necesita cambiarla, llame al consultorio del médico tan pronto como pueda. Pueden programar una nueva cita para usted. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Sea sincero con su médico para que pueda ayudarlo. Si tiene preguntas sobre su salud, su tratamiento o sus medicamentos, ¡PREGUNTE! Su médico está para ayudarlo.

CITAS FUERA DEL HORARIO LABORAL CON SU PCP

Es posible que necesite ver a otro médico cuando el consultorio de su PCP esté cerrado. El consultorio de su PCP tendrá sugerencias sobre la atención fuera del horario laboral. Llame para recibir instrucciones. O puede llamar a nuestra Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Podemos ayudarlo en cualquier momento. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Algunas lesiones o enfermedades no son potencialmente mortales, pero no pueden esperar a una visita al consultorio. Cuando esto sucede, puede acudir a una clínica de atención de urgencia. Si necesita ayuda para buscar una clínica de atención de urgencia, puede llamar a Servicios para Miembros o a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

Tenga a mano su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care cuando llame. Le preguntarán su número.

Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias (ER) más cercana.

IMPORTANTE: Reciba atención de urgencia de un proveedor de la red. Solo las emergencias, la planificación familiar y la atención para recién nacidos durante los primeros 30 días pueden recibir cobertura si consulta a un proveedor fuera de la red.

QUÉ HACER SI SU PCP ABANDONA NUESTRA RED

Si su PCP decide abandonar nuestra red de proveedores, le avisaremos. Le enviaremos un aviso, al menos, 15 días antes de que se vaya. Puede elegir un nuevo PCP. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Si no cambiar su PCP, elegiremos uno por usted. Después de que elija un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de ID de miembro.

Si está a mitad de tratamiento con su proveedor, no queremos que se interrumpa ese tratamiento. Puede solicitar seguir con su PCP, por lo menos, 30 días después de que haya abandonado nuestra red. Le dará tiempo para finalizar ese proceso de tratamiento. O le permitirá encontrar un nuevo proveedor que pueda continuar con el tratamiento.

Solo podemos continuar con la cobertura si el proveedor está de acuerdo. Tiene que estar de acuerdo con lo siguiente:

  • Aceptar el pago de las tarifas que recibió como proveedor de la red
  • Seguir los estándares de calidad
  • Proporcionar la información que necesitamos sobre su atención
  • Seguir las políticas y procedimientos de Nebraska Total Care

Si está consultando a un especialista y abandona nuestra red, o ayudaremos a encontrar uno nuevo. Llame a Servicios para Miembros. Trabajaremos con usted para asegurarnos de que su atención continúe.

REMISIONES

Es posible que necesite ver a un especialista. Su PCP puede coordinar su atención. Nebraska Total Care no necesita una remisión de su PCP para cubrir un servicio. Es posible que el especialista sí necesite una remisión de su PCP. Lo ayuda a darle el tratamiento adecuado. Le avisará si necesita una remisión.

Si desea ayuda para encontrar un proveedor de la red, llame a Servicios para Miembros. Nos complacerá ayudarlo.

Estos son algunos de los servicios para los que se necesita una remisión de su PCP:

  • Pruebas de diagnóstico (radiografías/análisis de laboratorio)
  • Servicios hospitalarios programados para pacientes ambulatorios
  • Admisión planificada de pacientes hospitalizados
  • Diálisis renal (enfermedad renal)
  • Los proveedores fuera de la red necesitan aprobación de Nebraska Total Care
  • Equipo médico duradero (EMD)
  • Atención médica a domicilio

CONTROLES DE NIÑOS SANOS

Los exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) son cuidados preventivos para niños menores de 21 años. También se llaman controles de niños sanos. Las consultas al médico cuando su hijo se siente bien ayudan a asegurarse de que está creciendo sano y seguro.

En este cronograma, se muestra cuándo son las consultas de niño sano. Puede preguntarle al médico de su hijo cuándo debe hacerse su próximo control.

Programe consultas de niño sano cuando su hijo tenga las siguientes edades:

  • 3 a 5 días
  • 1 mes
  • 2 meses
  • 4 meses
  • 6 meses
  • 9 meses
  • 12 meses
  • 15 meses
  • 18 meses
  • 24 meses
  • 30 meses
  • anualmente hasta los 20 años


Los controles de niño sano son importantes para la salud de su hijo. Su hijo puede verse y sentirse bien pero igualmente tener un problema de salud. Durante la cita de su hijo, el PCP revisará lo siguiente:

  • Crecimiento y desarrollo
  • Oídos y ojos
  • Dieta
  • Registros de dosis
  • Registros de pruebas

Muchas escuelas, actividades y otras organizaciones requieren un “examen de aptitud física deportiva”. Es un examen limitado. No debe reemplazar el control anual de niño sano. Informe a su proveedor si necesita este examen. Podrá completar los formularios que necesita durante el control de niño sano de su hijo.

Las vacunas se darán en los controles de niños sanos. A continuación, se muestra el calendario de vacunación:

Edad Vacuna
Nacimiento Hep B
1 mes Hep B
2 meses DTaP, Hib, IPV, PCV, Rota
4 meses DTaP, Hib, IPV, PCV, Rota
6 meses Hep B, DTaP, Hib, IPV, PCV, antigripal, Rota
12 meses Hib, PCV, MMR, VAR, serie de Hep A
15 meses DTaP
4 a 6 años DTaP, IPV, MMR, VAR
9 años HPV (2 dosis)
11-12 años Tdap o TD, MCV
13-18 años MCV, serie HPV (actualización)
Todos los años Antigripal (después de los 6 meses)

Antes de que su hijo tenga dos años, debe someterse a un examen de detección de plomo. Es un análisis de sangre. Pídale a su médico que le haga un análisis de sangre en su cita a los 15 o 18 meses.

SERVICIOS DENTALES

El cuidado dental es importante para su salud y bienestar. Las enfermedades orales pueden causar dolor e infecciones que pueden llevar a otros problemas.

Si se le dificulta trasladarse a una cita, llámenos. Podemos ayudarlo. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Hay más información en la sección Transporte del manual.

CENTRO DENTAL

Cuando se convierte en miembro de Nebraska Total Care, debe elegir un Dentista Principal. Si no elige uno, se lo asignaremos. Su Dentista Principal lo ayudará a coordinar todas sus necesidades de salud bucal. Su Dentista Principal figura en su tarjeta de ID.

Puede atenderse con cualquier dentista de nuestra red. Lo ayudaremos a buscar o elegir un dentista. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-385-2192 (TTY 711). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro. O puede buscar un proveedor en línea en ProviderSearch.NebraskaTotalCare.com.

ATENCIÓN PREVENTIVA

La atención preventiva comienza al año de vida o cuando a un niño le sale su primer diente. Todas las personas de un año o más deben ver a su dentista dos veces al año. Le limpiará los dientes para ayudar a prevenir otros problemas. El dentista hará un examen para verificar si hay afecciones que necesiten tratamiento.

SERVICIOS CUBIERTOS
La atención preventiva y de diagnóstico está cubierta para los miembros de dos años o más. No se necesita autorización previa para los estos servicios. Se incluye lo siguiente:

  • Limpieza y exámenes
  • Tratamiento con fluoruro
  • Sellantes
  • Mantenedores de espacio
  • Radiografías

Los tratamientos para las afecciones dentales están cubiertos pero es posible que se necesite autorización previa. Su dentista lo ayudará a obtener la autorización. Hay más información en la sección Autorización Previa del manual.

El tratamiento puede incluir lo siguiente:

  • Empaste
  • Corona
  • Tratamiento de conducto
  • Dentaduras completas o parciales
  • Extracción de dientes
  • Ortodoncia
  • Cirugía oral

SERVICIOS EXCLUIDOS

Los servicios cosméticos no se cubren.

Los miembros con cobertura limitada al cuidado de un niño por nacer no tienen cobertura dental. Si no sabe si tiene cobertura, llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

ATENCIÓN DENTAL DE URGENCIA

Si tiene una necesidad dental de urgencia, llame a su dentista principal. Puede ser dolor, una lesión o una infección. Debe recibir atención de urgencia dentro de las 24 horas. También puede llamar a nuestra Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número es 1-844-385-2192 (TTY 711). Toque *

ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA

Una emergencia dental requiere tratamiento inmediato. Estos son algunos ejemplos:

  • Dolor intenso
  • Sangrado grave
  • Lesión grave en los dientes o encías
  • Hinchazón inusual de la cara, encías o lengua
  • Dificultad o dolor cuando se abre o se cierra la mandíbula

Si tiene una emergencia dental y si puede, llame a su dentista principal para obtener instrucciones. También puede llamar a nuestra Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número es 1-844-385-2192 (TTY 711). Toque *. Si no puede comunicarse con su dentista principal, vaya a la sala de emergencias más cercana.

Puede ir a la sala de emergencias de cualquier hospital. Puede ser un hospital que no forme parte de la red de Nebraska Total Care. Muéstrele al proveedor su tarjeta de ID de miembro de Nebraska Total Care y su tarjeta de ID de Nebraska Medicaid. Los proveedores que no formen parte de nuestra red necesitarán nuestra ayuda de inmediato para que puedan recibir el pago. Si no completan las tareas en un plazo de 30 días, es probable que usted sea responsable de pagar el servicio.

Llame a su dentista principal y a Nebraska Total Care después de ir a la sala de emergencias. Llame dentro de las 48 horas de su emergencia. Nos ayuda a garantizar que reciba la atención de seguimiento que necesita. El número de teléfono es 1-844-385-2192 (TTY 711).

NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES

El cuidado dental puede ser confuso para los niños con necesidades especiales. Estos niños pueden realizar visitas adicionales de “práctica”. Puede ayudarlos a sentirse más cómodos antes de que el dentista haga cualquier trabajo. Si su hijo necesita una visita de práctica, hable con su dentista. Cualquier dentista puede ofrecer este servicio.