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Desafiliación

Hay unas cuantas ocasiones cuando la desafiliación de Nebraska Total Care es posible. Esto significa que puede cambiar de plan de salud. Esas son:

  • Durante los primeros 90 días que usted tenga el plan
  • Durante el periodo de inscripción al final de cada año
  • Si perder su Medicaid hace que se le pase la inscripción abierta

Cómo desafiliarse con causa en cualquier momento

Puede pedir que se le desafilie en otros momentos por estas razones:

  • Se muda fuera de Nebraska
  • El contrato entre Nebraska Total Care y el Estado de Nebraska termina
  • Nebraska Total Care, debido a objeciones morales o religiosas, no cubre un servicio que usted está buscando
  • Usted necesita dos o más servicios al mismo tiempo y Nebraska Total Care no tiene esos servicios disponibles. Su PCP y otro proveedor decide que recibir esos servicios por separado le causaría riesgo.
  • Otras razones incluso, pero sin limitarse a:
    • atención de mala calidad
    • falta de acceso a servicios cubiertos por el plan
    • falta de acceso a proveedores que tienen experiencia con sus necesidades
      de atención médica

Cómo desafiliarse

Puede pedir que se le desafilie (con o sin causa) por escrito o llamando al Agente de inscripción. El número telefónico es 1-888-255-2605, (Retransmisión 711). Ellos están disponibles de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del centro.

Si solicita desafiliación con causa, debe dar la razón. La razón debe estar en la lista de razones “con causa” anterior. Si su solicitud de cambiar de plan de salud es denegada, puede apelar usando el proceso de Audiencia estatal imparcial. Hay más información acerca de Audiencia estatal imparcial en la sección apelaciones de este manual.

Desafiliación involuntaria por causa

Nebraska Total Care puede pedir que se desafilie a un miembro. Notificaríamos al agente de inscripción por escrito. Nebraska Total Care puede pedir desafiliación en cualquier momento si:

  • El miembro permite que alguien más use su tarjeta de identificación de Nebraska Total Care
  • El uso de servicios del miembro es fraudulento o abusivo
  • El comportamiento del miembro es tan perjudicial, amenazante o poco cooperativo que el comportamiento nos hace incapaz de cubrir o dar servicios.
  • Esto no incluye comportamiento que se debe a necesidades especiales o problemas de salud física o del comportamiento.
  • El miembro se muda de Nebraska

Nebraska Total Care no puede pedir desafiliación debido a que:

  • El miembro tiene una condición médica preexistente
  • El miembro tiene un cambio en su estado de salud
  • El miembro usa servicios médicos
  • El miembro tiene capacidad médica disminuida
  • El miembro rechaza atención médica o pruebas diagnósticas
  • El miembro completa una queja o apelación
  • El miembro pide cambiar de proveedores