Evaluación del programa de mejora de la calidad

La evaluación anual del programa de mejora de la calidad (QI) de Medicaid de 2024 de Nebraska Total Care ofrece una revisión exhaustiva de las iniciativas, los resultados y los esfuerzos estratégicos emprendidos. El plazo abarca desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2024. El informe evalúa la efectividad del programa de mejora de la calidad de Nebraska Total Care a la hora de optimizar la prestación de servicios de salud, mejorar los resultados de los miembros y garantizar el cumplimiento normativo en toda su población beneficiaria de Medicaid.

El programa de mejora de la calidad de Nebraska Total Care aplica una metodología de mejora continua de la calidad para promover la atención preventiva, el manejo de enfermedades crónicas, la integración de la salud conductual y la satisfacción de los miembros. El programa se rige por una sólida gobernanza a través del Consejo de Administración y el Comité de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño (QAPIC), lo que garantiza la rendición de cuentas y la alineación con las prioridades organizativas y regulatorias.

Logros organizacionales clave

• Calificación del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) para planes de salud: 4 de 5 estrellas.
• Se han mantenido las acreditaciones de la NCQA para planes de salud HMO y de equidad sanitaria.
• Se ha ampliado aún más hacia una cultura de mejora continua y sostenible mediante revisiones y flujos de trabajo específicos de la estrategia de calidad.
• Educación continua y divulgación con el personal, los proveedores y los miembros.
• Ampliar las alianzas con grupos comunitarios, proveedores y miembros para mejorar los resultados de salud.

Salud de la población:

En 2024, Nebraska Total Care reforzó su enfoque de salud poblacional al ampliar la gestión de casos presenciales a otros hospitales, centrándose en el apoyo a la salud conductual. Las alianzas se reforzaron mediante la colaboración periódica con centros de desintoxicación social y residenciales para mejorar las transiciones asistenciales y la comunicación. Unas relaciones más sólidas con los equipos hospitalarios facilitaron altas seguras y transiciones de atención fluidas, complementadas con el intercambio de herramientas y recursos actualizados de gestión de casos con hospitales, albergues y socios comunitarios.

Las iniciativas de divulgación dirigidas contribuyeron a mejorar el seguimiento posterior a la hospitalización y las visitas al servicio de urgencias por problemas de salud mental (FUA/FUM). El programa Start Smart for Your Baby® se mejoró mediante modelos predictivos para identificar y apoyar mejor a los miembros de alto riesgo. Entre los avances adicionales se incluyen una mayor colaboración con los Servicios de Protección Infantil para apoyar a las poblaciones en hogares de acogida y una mayor difusión de información a los miembros con doble elegibilidad a través de servicios coordinados y asociaciones con Centene.

Indicadores de desempeño y resultados:

Nebraska Total Care demostró un sólido desempeño general en las métricas de HEDIS® y CAHPS®, incluyendo una mejora notable en 12 medidas HEDIS. Aún existen oportunidades para mejorar los procesos de medición híbrida y los resultados en la atención prenatal y posparto, la detección de clamidia, las inmunizaciones y la experiencia de los miembros. Para apoyar el progreso continuo, la organización amplió el rol de los asesores de prácticas de calidad, fortaleciendo la participación de los proveedores a través de educación específica, colaboración y monitoreo continuo del desempeño.

Integración de la salud conductual:

Nebraska Total Care reforzó la integración de la salud conductual en 2024 mediante la mejora del uso de los datos de admisión, alta y transferencia (ADT) para respaldar la divulgación oportuna y la atención de seguimiento para los miembros con necesidades de salud mental y uso de sustancias después de hospitalizaciones y visitas de emergencia. El acceso a la atención médica se amplió mediante el lanzamiento de los servicios de telesalud de Brightside, que brindan apoyo de salud mental conveniente y oportuno. Además, los miembros recibieron apoyo continuo a través de programas clínicos de gestión de casos, que incluían acceso a recursos de salud mental e iniciativas de prevención del suicidio.

Determinantes sociales de la salud (SDoH):

Nebraska Total Care impulsó sus esfuerzos para abordar los determinantes sociales de la salud, brindando apoyo a sus miembros con necesidades de vivienda, acceso a alimentos y salud conductual. La organización reforzó sus alianzas con organizaciones comunitarias para mejorar la coordinación, el seguimiento y la gestión de las derivaciones. Además, se amplió la formación de los proveedores para aumentar el conocimiento y la utilización de los servicios de gestión de casos, garantizando que los miembros reciban un apoyo integral para sus necesidades sociales y de salud.

Atención dental y preventiva:

Nebraska Total Care ha ampliado el acceso a los servicios preventivos mediante la implementación exitosa de los beneficios dentales de Medicaid y campañas de divulgación dirigidas a los miembros. Se crearon Comités de Calidad Dental para orientar los esfuerzos de mejora continua. Además, las iniciativas de participación comunitaria ayudaron a conectar a los miembros con los servicios dentales y oftalmológicos que necesitaban, mejorando así el acceso a la atención esencial.

Participación de los proveedores y modelos de pago alternativos:

Nebraska Total Care continuó impulsando la atención basada en el valor, fortaleciendo la colaboración con los proveedores y promoviendo la responsabilidad compartida por los resultados de calidad. Se reforzaron las iniciativas de formación para ayudar a los proveedores a comprender los programas de pago por rendimiento y de bonificación por calidad. Las continuas mejoras en los procesos de datos complementarios contribuyeron aún más al intercambio oportuno de información clínica y a la prestación de una atención informada.

Apelaciones, quejas y satisfacción de los miembros:

Nebraska Total Care cumplió con los objetivos establecidos para las quejas de los miembros, logrando una reducción del 35% en quejas en comparación con el año anterior. El volumen de apelaciones aumentó ligeramente (6%), lo que pone de manifiesto las oportunidades para brindar mayor apoyo a los proveedores en los procesos de autorización y las prácticas de documentación.

Los resultados de la encuesta CAHPS® identificaron oportunidades para mejorar el servicio al cliente, las calificaciones generales de la atención médica y la comunicación entre los miembros y los proveedores. En respuesta, se pusieron en marcha programas de formación específicos para los proveedores y una revisión colaborativa de los resultados de las encuestas para impulsar mejoras en la experiencia de los miembros.

Supervisión del cumplimiento y la delegación:

Nebraska Total Care reforzó la supervisión de los proveedores delegados, incluidos los socios de servicios dentales, farmacéuticos y de transporte. Las deficiencias detectadas en materia de cumplimiento se abordaron mediante la implementación oportuna de planes de acción correctiva. Además, se introdujeron mejoras en los procesos de acreditación y reacreditación.

Prioridades estratégicas para 2025

• Mejorar la calidad y la fiabilidad de los datos mediante el avance de los procesos de validación de datos y el fortalecimiento de las prácticas de envío de archivos para respaldar una toma de decisiones precisa y oportuna.
• Mantener el reconocimiento de calidad nacional mediante la renovación de acreditaciones NCQA para planes de salud HMO y de equidad sanitaria, lo que refuerza nuestro compromiso con altos estándares de atención.
• Invertimos en nuestra fuerza laboral optimizando las funciones y responsabilidades, apoyando el desarrollo del personal y garantizando el uso eficaz de los recursos para satisfacer las necesidades de los miembros.
• Mejorar el rendimiento HEDIS® aprovechando la información obtenida de los datos para optimizar las medidas híbridas y ampliando los esfuerzos de recuperación de historiales médicos durante todo el año.
• Fortalecer las alianzas con los proveedores mediante un mejor intercambio de datos y estrategias específicas que respalden la prestación de una atención coordinada y de alta calidad.
• Continuar desarrollando la estrategia de calidad mediante revisiones de desempeño periódicas y una participación proactiva durante todo el año para impulsar una mejora cuantificable.
• Promover la alfabetización en salud mediante la ampliación de la educación y los recursos comunitarios que capaciten a los miembros para comprender y gestionar mejor su salud.
• Ampliar el acceso a los servicios preventivos, incluidos los servicios dentales y oftalmológicos, mediante la divulgación continua y la participación de los miembros.
• Fortalecer las alianzas comunitarias para abordar las principales necesidades sociales y de salud, mejorando los resultados en poblaciones diversas.
• Fortalecer y ampliar la red de proveedores para garantizar que los miembros tengan acceso a una atención médica accesible y de alta calidad en todo Nebraska.