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Reporte de fraude, desperdicio y abuso

Usted confía en que su proveedor, la persona a cargo de su cuidado o su ser querido cuidarán de usted y que siempre tendrán en mente lo mejor para usted. Sin embargo, en ocasiones cuando alguien ayuda a cuidarle, podría aprovecharse de usted. Es importante reconocer las señales de negligencia, abuso y fraude. Si algo de esto sucede, es importante denunciarlo. Esto le permite mantener su seguridad y obtener la atención que necesita.

La negligencia ocurre cuando alguien no le proporciona las necesidades básicas o las retiene. Esto incluye alimentos, ropa, refugio o atención médica.

El abuso es cuando le causan cualquier lesión física, sexual o mental. Esto también puede ser cuando alguien se aprovecha de sus recursos financieros.

  • Abuso físico. Cualquier contacto inapropiado que cause daños corporales. Por ejemplo, que le den cachetadas, le rasguñen o empujen. Que le amenacen con un arma, como un cuchillo o una pistola, es otro ejemplo.
  • Abuso sexual. Toda conducta sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su permiso. Esto puede ser el tocarle el área genital, los glúteos o los senos. 
  • Abuso mental. Cuando siente angustia emocional como consecuencia del uso de palabras degradantes o amenazantes. Esto también puede incluir señales, ademanes, gestos y otras acciones. Por ejemplo, conducta controladora, la humillación o el aislamiento social son tipos de abuso mental.
  • Abuso financiero. Cuando alguien usa su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso inadecuado de la tutela o el poder legal.

“Fraude” significa obtener beneficios o pagos a sabiendas de que no se tiene derecho de recibirlos. Por favor infórmenos si usted sabe de alguien que está cometiendo fraude. Esa persona podría ser un proveedor o un miembro. Algunos ejemplos de fraude en la atención de la salud incluyen:

  • Mentir en una solicitud 
  • Usar la tarjeta de identificación de otra persona 
  • Cuando un proveedor (médico) cobra servicios que no se realizaron 
  • Transporte (abuso del uso)

Para denunciar desperdicio, abuso o fraude, obtenga toda la información posible.

Cuando denuncie a un proveedor (un médico, dentista, asesor, etc.) incluya:

  • El nombre, la dirección y el número telefónico del proveedor 
  • El nombre y la dirección de las instalaciones (hospital, hogar de ancianos o convalecientes, agencia de salud en el hogar, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor y de las instalaciones, si lo tiene 
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números telefónicos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación 
  • Las fechas de los eventos
  • Un resumen de lo que sucedió

Cuando denuncie a otra persona que obtiene beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona 
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si los tiene 
  • La ciudad en donde vive la persona 
  • Detalles específicos sobre el desperdicio, abuso o fraude 

Nebraska Total Care es serio en cuanto a encontrar y reportar las veces en que se usan fondos de manera incorrecta. Esto se llama desperdicio, fraude o abuso.

Heritage Health - Nebraska Total Care 

Fraude significa que un miembro, proveedor u otra persona está haciendo un mal uso de los recursos del programa financiados por el estado o el gobierno federal. Esto podría incluir cosas como:

  • Dar a alguien su tarjeta de identificación de miembro para que pueda recibir servicios bajo su nombre
  • Usar la tarjeta de identificación de miembro de otra persona para recibir servicios bajo su nombre
  • Un proveedor que cobra por el mismo servicio dos veces
  • Un proveedor que factura por un servicio que nunca se brindó

El desperdicio es el uso excesivo de servicios que puede resultar en costos no necesarios para los beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos y costos indirectos. El desperdicio suele resultar del mal uso de los servicios.

El abuso es una acción que puede resultar en costos innecesarios que no son necesarios para los beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos y costos indirectos. El abuso implica el pago de artículos o servicios cuando no existe una razón legal para pagarlos.

Si cree que un proveedor, miembro u otra persona está usando indebidamente los beneficios, infórmenos en seguida. Nebraska Total Care se tomará su llamada con seriedad. 

Para reportar un posible fraude, desperdicio o abuso a Nebraska Total Care, comuníquese con nosotros de manera correcta. No tiene que dar su nombre.

Para reportar casos de fraude, desperdicio o abuso a la Agencia Estatal, elija una de las siguientes alternativas de comunicación:

Informar sospechas de fraude o abuso por parte de un proveedor a:
ago.medicaid.fraud@nebraska.gov
402-471-3549 or toll-free at 1-800-727-6432

Reporte sospechas de fraude por parte de beneficiarios de Medicaid a:
Nebraska Department of Health and Human Services
DHHS.InvestigationsSIU@nebraska.gov
402-595-3789

Para denunciar un caso de fraude, malgasto o abuso recopile la mayor cantidad de información posible.

Cuando realice una denuncia sobre un proveedor (un doctor, dentista, orientador, etc.) incluya los siguientes datos:

  • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor.
  • Nombre y dirección del establecimiento (hospital, casa de reposo, agencia de atención médica a domicilio, etc.).
  • Número de Medicaid del proveedor y del establecimiento, si cuenta con estos datos.
  • Tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.).
  • Nombre y número de otros testigos que puedan colaborar en la investigación.
  • Fechas en que ocurrieron los hechos.
  • Resumen de lo sucedido.

Cuando realice una denuncia sobre alguien que recibe beneficios, incluya los siguientes datos:

  • Nombre de la persona.
  • Fecha de nacimiento, número de Seguro Social o número de caso de la persona, si cuenta con estos datos.
  • La ciudad donde vive la persona.
  • Datos específicos sobre el fraude, el malgasto o el abuso.